眾所周知，對我們廣大腎友而言，營養(yǎng)不良是透析患者常見的并發(fā)癥。據(jù)國內(nèi)相關(guān)調(diào)查，透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率約77%，透析齡越長，發(fā)生率越高。營養(yǎng)不良這個”潛在殺手“，長期透析患者需警惕！因此，本期我們根據(jù)張靖華副主任查房記錄做了簡要匯總。

（文字根據(jù)查房記錄整理）

張靖華大夫：咱們這次交流是基于近期查房的一些感觸，在查房中我們發(fā)現(xiàn)很多腎友存在營養(yǎng)不良，而且部分朋友營養(yǎng)不良還比較明顯或者說相當(dāng)嚴(yán)重。目前來說，透析治療不再是一個短暫姑息治療，我們是長期的一種維持，要追求質(zhì)量，樹立目標(biāo)。

首先帶大家看下外面的世界。據(jù)報道，2014年美國一位女性患者——Delores Muhlstein，79歲，已經(jīng)透析了42年。來自英國的馬赫什，從18歲到61歲，43年的透析經(jīng)歷，讓馬赫什成為英國透析時間最長的吉尼斯紀(jì)錄保持者。日本的數(shù)據(jù)更可觀。

她們維持的這么好，我們就不可以嗎?反過來看看咱們自己和周圍，大家的狀態(tài)是否可以實現(xiàn)上述目標(biāo)?可能今天交流過之后，大家會有一些收獲。

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院劉文軍教授接受采訪時表示，接受規(guī)律血液透析的患者，維持各項指標(biāo)良好，充分治療，控制并發(fā)癥，基本不影響壽命。

如何維持比較好的透析狀態(tài)?充分透析，每周三次，血液透析濾過(每月2~4次)、血液灌流(每月1~2次)。良好的自我管理：營養(yǎng)管理、水的控制，血壓、血糖等慢性疾病管理，指標(biāo)復(fù)查與并發(fā)癥管理等。毒素清除不徹底--潛在并發(fā)癥，Hcy、ADMA蓄積引起血管內(nèi)皮功能障礙、血管硬化，冠心病和卒中風(fēng)險增加。β2-微球蛋白分子質(zhì)量為11.8KD，其蓄積引起淀粉樣變，蓄積在哪里，就會引起哪里病變，比如蓄積在胃腸，引起惡心、嘔吐、食欲不振、便秘、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。瘦素(Leptin，LP)分子量為16KD，是一種由脂肪組織分泌的蛋白質(zhì)類激素，促使機體減少攝食，增加能量釋放，抑制脂肪細(xì)胞的合成，進(jìn)而使體重減輕，該毒素在透析人群中是不斷升高的。研究顯示，在血液透析人群當(dāng)中，有一個所謂“逆流” 現(xiàn)象，即胖人反而死亡率低。在達(dá)到干體重后若能有適度的體重增加，反映的是營養(yǎng)狀態(tài)的改善，是有利于生存預(yù)后的。所以透析腎友們要適當(dāng)“漲體重”，避免營養(yǎng)不良。

近年來研究表明，血液透析營養(yǎng)不良可能導(dǎo)致多種不良后果，營養(yǎng)不良越嚴(yán)重，風(fēng)險越高。營養(yǎng)不良患者免疫功能低下，易發(fā)生肺炎等感染性疾病，加重貧血、心臟衰竭。低蛋白、低氨基酸水平可引起與動脈粥樣硬化相關(guān)的脂蛋白代謝障礙。營養(yǎng)不良和炎癥的相互作用可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂及損傷，使心血管事件發(fā)生率升高。營養(yǎng)不良患者不耐受體力運動，生活質(zhì)量下降，是透析人群多種不良事件惡性循環(huán)的始動因素。

蛋白質(zhì)需要量每公斤體重 1.2克，50%以上來自于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。

每餐都要追求全面營養(yǎng)，將多種食物混合使用，粗細(xì)糧搭配，葷素兼顧，使?fàn)I養(yǎng)元素更接近人體的需要，提高食物的營養(yǎng)價值，這種現(xiàn)象稱為蛋白質(zhì)的互補作用。將大豆與谷類食物混合使用時，兩者有較好的互補作用，是改善蛋白質(zhì)營養(yǎng)價值的較好方法。合理加工、合理烹飪也可以提高蛋白質(zhì)的消化吸收率。如：黃豆整粒炒，蛋白質(zhì)消化吸收率為54%;發(fā)芽后炒，蛋白質(zhì)消化吸收率為65%;加工成豆?jié){后消化吸收率為85%;豆?jié){中加入電解質(zhì)(鹵水等)制成豆腐，蛋白質(zhì)的消化吸收率可以高達(dá)90%以上。

血液透析飲食原則:“三高三低，補調(diào)結(jié)合”?！叭摺笔歉邇?yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高必需氨基酸。“三低”是低磷、低水、低鉀?！把a”是適量的維生素，“調(diào)整”個體化葷素搭配。

具體來說，充分透析的患者飲食要多樣化，以白面、白米為主食，其它雜糧適當(dāng)攝入，適當(dāng)攝入優(yōu)質(zhì)蛋白(肉、蛋、奶、豆腐)，避免高鉀、高磷飲食，適量蔬菜水果，限鹽限水。飲食需根據(jù)近期檢驗結(jié)果、自身體質(zhì)及飲食習(xí)慣等個體化選擇，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，配合合理的運動、藥物等，做好自我管理。

細(xì)心的腎友可以每天記錄飲食詳細(xì)清單，包括加餐或者零食等所有經(jīng)口攝入食物，連續(xù)記錄1周，交給醫(yī)護(hù)人員評估。可以每個季度一次，建議高磷血癥、營養(yǎng)不良或者自我感覺比較差者采取此種方法進(jìn)行營養(yǎng)管理。

飲食舉例:一般情況下，一個60公斤體重、透析充分的腎友，每天所需食物量相當(dāng)于：雞蛋2個，瘦肉(可以是魚肉、雞肉、豬廋肉、牛肉等)2~4兩，蔬菜半斤，水果半斤，米飯或面食6~8兩，牛奶半斤。并根據(jù)活動量、化驗結(jié)果等適當(dāng)調(diào)整。

水?dāng)z入過多加重營養(yǎng)不良，胃腸容量不變，飲食中水多了，其它食物分量比例減少。如何有效地控制水份攝入?少食用含水量高的食物，如湯面、西瓜等。吃得清淡些，不吃或少吃高鹽食物，如醬菜、咸菜、熏肉等。用帶刻度的杯子，有計劃的喝水。養(yǎng)成小口喝水、不一飲而盡的習(xí)慣。將部分水結(jié)成冰塊，口渴時含在口中。不喝或少喝濃茶、咖啡，可在飲品中加入檸檬片或薄荷葉。

關(guān)于“紅肉”與“白肉”。豬牛羊等畜肉顏色呈暗紅色，因此，有“紅肉”稱號。雞鴨鵝魚蝦等因為肉質(zhì)顏色淺，常被稱為“白肉”。其實，這些都是天然營養(yǎng)食材，各有各的營養(yǎng)價值，可以各取所需。紅肉血紅素鐵含量高，有利于腎性貧血患者；白肉尤其魚類富含不飽和脂肪酸，對心血管有保護(hù)意義。

關(guān)于大豆制品。越來越多的研究認(rèn)為，大豆類食物不僅對腎友無害，并且有助于延緩腎功能進(jìn)展。比如，2016年發(fā)表在著名腎臟病雜志AJKD的一項分析，大豆比肉類含有更少的飽和脂肪、可吸收磷，產(chǎn)生的酸更少，并且富含纖維和不飽和脂肪酸，顯著降低血脂，能給患者帶來更多獲益。

關(guān)于鴨血。動物血蛋白質(zhì)和肉類接近，鐵含量非常豐富，并且以“血紅素鐵”形式存在，人體容易消化吸收，尤其適合貧血患者。

關(guān)于動物肝臟。動物肝臟鐵含量豐富，也是以“血紅素鐵”形式存在，易于消化吸收。動物肝臟富含B族維生素、維生素C、微量元素硒等，有利于提升免疫功能。中醫(yī)認(rèn)為，動物肝臟有補肝、養(yǎng)血、明目等功效。但是，動物肝臟含大量膽固醇、維生素A太高、高嘌呤，普通人群攝入量應(yīng)<50g/天。建議：一般患者少攝入，營養(yǎng)不良患者可每天少量。

關(guān)于蔬菜和水果。2019年6月美國佛羅里達(dá)大學(xué)發(fā)表文章，對透析人群進(jìn)行為期一年的分析評估，發(fā)現(xiàn)與非幸存者相比，幸存者的蛋白質(zhì)和能量攝入量更高，攝入更多的水果。每天攝入至少兩份水果，死亡風(fēng)險降低四倍。我們的建議是，在能維持血鉀穩(wěn)定的前提下，適當(dāng)攝入蔬菜和水果。

關(guān)于維生素。多數(shù)患者存在維生素缺乏，原因包括飲食攝入不足、透析丟失等。一般建議適當(dāng)補充水溶性維生素，比如B族維生素等，尤其對于營養(yǎng)不良患者。既往的經(jīng)驗不建議補充脂溶性維生素，尤其是維生素A，維生素E和維生素K亦一般不建議補充。但是近年來發(fā)現(xiàn)維生素K缺乏和血管鈣化密切相關(guān)，而且透析人群體內(nèi)維生素K水平較低，補充維生素K后血管鈣化減輕。維生素D透析人群普遍缺乏，而且多數(shù)患者都在補充。

關(guān)于皮膚晦暗。膚色改變對透析人群是一種普遍的困擾，具體原因不明。皮膚的變化預(yù)示著生存風(fēng)險的增加。充分透析，減少毒素蓄積，尤其是大分子毒素是關(guān)鍵。改善營養(yǎng)，包括足量蛋白質(zhì)攝入、維生素補充對于改善皮膚晦暗有積極意義。

關(guān)于胃腸道管理。厭食、納差治療方面建議排除器質(zhì)性疾病后，短期靠西藥，長期要靠中成藥和飲食生活習(xí)慣緩慢調(diào)理，比如少量多餐、避免生冷油膩辛辣刺激等。便秘調(diào)整需要多元化：飲食結(jié)構(gòu)、活動量、藥物組合。

關(guān)于定期復(fù)查。內(nèi)環(huán)境是動態(tài)變化的，一頓飯、一次零食就可能讓體內(nèi)酸堿失衡，血鉀、血磷等產(chǎn)生很大變化。比如，有些患者透析后大量食用菠蘿，導(dǎo)致高鉀血癥。無論血常規(guī)、電解質(zhì)、PTH都需要動態(tài)觀察，隨變化趨勢及時調(diào)整治療，尤其是飲食結(jié)構(gòu)和藥物。營養(yǎng)評估需要參考檢驗結(jié)果，沒有檢驗結(jié)果的盲目調(diào)整可能會導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。所以，不明確血鉀水平，就不能盲目多吃水果。

血液透析并發(fā)癥重在預(yù)防。一件事情重視了，大事就能化成小事，小事漸漸無事，反之亦然。一句話小結(jié)：能吃能透，狀況越來越好;凡事有度，適可而止。

    張靖華，40歲，研究生學(xué)歷。在腎內(nèi)科從事臨床工作15年。政治思想堅定，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，具有扎實的專業(yè)理論和臨床實踐經(jīng)驗，是鄭州市第七人民醫(yī)院腎移植腎內(nèi)科副主任，是血液凈化室負(fù)責(zé)人，在她的帶領(lǐng)下，血液凈化室年透析例次逐年穩(wěn)步上升，先后開展了腹膜透析、鈍針穿刺技術(shù)、枸櫞酸抗凝技術(shù)、ECMO聯(lián)合小兒連續(xù)性血液凈化/血漿置換等。